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Background

• Una gestione efficace della malattia di Parkinson in tutte le sue fasi è un fattore chiave e spesso richiede l’adattamento individuale della terapia al progredire della malattia

• Al momento non esiste un chiaro consenso su come definire le fasi della malattia di Parkinson e non sono disponibili codici diagnostici per classificare la malattia di Parkinson in fase avanzata

• In assenza di un biomarker, test diagnostico o indice gold standard per determinare la gravità della malattia di Parkinson ( basata sui sintomi motori e non-motori ), i medici più spesso si affidano a differenti valutazioni cliniche e alla storia medica per determinare lo stadio della malattia di Parkinson

• La mancanza di Consenso su una definizione chiara della malattia di Parkinson avanzata può ritardare il coinvolgimento di specialisti dei disturbi del movimento e/o l’introduzione di opzioni di trattamento con dispositivi per pazienti ammissibili con malattia di Parkinson avanzata

• Inoltre, vi è mancanza di un orientamento chiaro sul profilo appropriato dei pazienti per le differenti opzioni di trattamento con dispositivi per la malattia di Parkinson avanzata

• Revisioni sistematiche e articoli recentemente pubblicati riconoscono che vi è una crescente necessità di stabilire le linee guida per i differenti approcci di trattamento per i pazienti con malattia di Parkinson in fase avanzata

Obiettivi

• L’obiettivo era raggiungere un Consenso tra specialisti dei disturbi del movimento che trattano pazienti con malattia di Parkinson per quanto riguarda i seguenti item:

1. Identificare gli indicatori clinicamente importanti che definiscono la malattia di Parkinson avanzata

2. Identificare le caratteristiche dei pazienti che indicano ammissibilità alle opzioni di trattamento con dispositivo nella malattia di Parkinson avanzato

3. Identificare l’appropriato profilo dei pazienti per le differenti opzioni di trattamento con dispositivo per la malattia di Parkinson avanzata: Apomorfina, Stimolazione cerebrale profonda ( DBS ), e Gel intestinale di Levodopa - Carbidopa ( LCIG )

Metodi

Disegno dello studio

• Lo studio è stato condotto utilizzando un Delphi Panel, un metodo ampiamente utilizzato e accettato che coinvolge una tecnica di comunicazione strutturata per raggiungere una convergenza di opinioni da parte di un gruppo di Esperti

• La tecnica Delphi facilita un efficiente processo dinamico di gruppo ed è attuata sotto forma di indagine anonima, scritta, in più fasi, in cui sono fornite le valutazioni delle opinioni del gruppo dopo ogni stadio

• Si prevede che, durante il metodo Delphi, la gamma delle risposte diminuisca e il gruppo converga verso il Consenso tra gli Esperti

• Ci sono 4 caratteristiche distinte degli studi Delphi: 1. Anonimato; 2. Iterazione; 3. Feedback controllato; 4. Risposta di gruppo statistica

• Per questo studio, il metodo Delphi ha coinvolto 4 stadi e:

- Il consenso è stato predefinito come accordo del 70% o superiore tra i componenti del Panel

- Il quasi Consenso è stato predefinito come accordo del 60-69% tra i componenti del Panel

- L’assenza di Consenso è stata predefinita come accordo del 59% o inferiore tra i componenti del Panel

• Fase 1: Costituzione del Panel

- 17 specialisti dei disordini del movimento provenienti da 10 paesi dell'Unione Europea ( Austria, Belgio, Danimarca, Germania, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svezia e Regno Unito ) sono stati reclutati per il Panel

- I membri del Panel sono stati scelti in base alle loro esperienze nel trattamento di pazienti con malattia di Parkinson con terapie assistite da dispositivi

- Lo sviluppo di questionari e la revisione dei risultati sono stati condotti da un Panel di 3 membri del comitato strategico

• Fase 2: Prima fase Delphi

- 12 domande aperte poste attraverso un sondaggio online:

- Le domande sono state pre-testate per la fattibilità di utilizzo in un sondaggio online

• Fase 3: Seconda fase Delphi

- 6 domande aperte e 18 domande chiuse con una scala di risposta in 4 punti sono state sviluppate sulla base delle risposte ottenute dalla prima fase

• Fase 4: Terzo fase / fase finale Delphi

- Riunione in persona dei membri del Panel e del Comitato strategico

- Presentazione al Panel dei risultati della seconda fase

- Voto anonimo nella fase finale per raggiungere il Consenso finale sulla rilevanza clinica e la classificazione degli indicatori chiave per la malattia di Parkinson avanzata e l'ammissibilità ai trattamenti con dispositivo

Risultati

• In totale 17 specialisti dei disordini del movimento hanno partecipato al Panel di studio, 15 ( 88% ) hanno partecipato a tutte e 3 le fasi

• I membri del Panel rappresentavano Paesi differenti in tutta Europa, avevano diversi anni di esperienza nel trattamento dei pazienti con malattia di Parkinson ( media: 24.8 anni ) e tutti ( 100% ) erano specialisti dei disordini del movimento

• I membri del Panel hanno raggiunto un consenso sul fatto che singoli sintomi motori o non-motori da soli possono essere considerati come indicatori clinicamente rilevanti di malattia di Parkinson in fase avanzata

• Top 3 indicatori di sintomi motori più importanti clinicamente rilevanti:

1. Livello moderato di fluttuazioni motorie

2. Almeno 2 ore del giorno di veglia con sintomi off

3. Almeno 1 ora del giorno con discinesia problematica

• Top 3 indicatori di sintomi non-motori più importanti clinicamente rilevanti:

1. Lievi livelli di demenza

2. Allucinazioni problematiche non-transitorie

3. Moderato livello di psicosi

• Top 3 indicatori di funzione più importanti clinicamente rilevanti:

1. Cadute ripetute nonostante il trattamento ottimale

2. Necessità di aiuto per le attività della vita quotidiana almeno in alcuni momenti

3. Incapacità di eseguire compiti complessi

• Caratteristiche principali del paziente che determinano l'ammissibilità a trattamenti con dispositivo:

- Almeno 2 ore di off-time

- Discinesia problematica

• Altri possibili indicatori motori, non-motori, e funzionali:

- Instabilità posturale nel periodo off

- Congelamento dell’andatura durante i periodi off

- Disturbi del sonno notturno

- Attività della vita quotidiana limitata

• In generale, i pazienti che hanno avuto una buona risposta a Levodopa, i pazienti di 70 anni di età o meno, e i pazienti con buona funzione cognitiva sono stati considerati candidati accertati o probabili buoni candidati per tutti e 3 i trattamenti ( Apomorfina, Stimolazione cerebrale profonda, Gel per somministrazione intestinale continua a base di Levodopa e Carbidopa )

• I pazienti con discinesia problematica sono stati considerati probabili buoni candidati sia per il Gel intestinale a base di Levodopa e Carbidopa sia per la Stimolazione cerebrale profonda

• I pazienti con tremore resistente a Levodopa sono stati considerati probabili buoni candidati per Stimolazione cerebrale profonda

• I membri del Panel hanno raggiunto un Consenso anche sul fatto che il Gel intestinale a base di Levodopa e Carbidopa potrebbe essere considerato come una possibile opzione di trattamento con dispositivo per i pazienti con una vasta gamma di indicatori di sintomi non-motori come disturbi del sonno notturno, dolore, disturbi del controllo degli impulsi, depressione, apatia, e ansia

Punti di forza e limitazioni

Punti di forza:

• Questo è il primo studio a identificare, definire e classificare gli indicatori clinicamente rilevanti motori, non-motori e funzionali che definiscono la malattia di Parkinson in fase avanzata e l’ammissibilità ai trattamenti con dispositivo

• Inserimento di un Panel internazionale di specialisti dei disturbi del movimento con molti anni di esperienza nel trattamento dei pazienti con malattia di Parkinson

• L’uso della tecnica Delphi che combina domande qualitative ( aperte ) nella fase 1 ha fornito l’inclusione di diverse prospettive cliniche e lo sviluppo di domande guidate dai medici per la fase 2 e la fase 3

• La tecnica Delphi permette un feedback anonimo in più fasi rafforzando le conclusioni

• Gli incontri di persona hanno consentito la discussione senza sacrificare l’anonimato del voto finale

Limitazioni:

• Confronti diretti con i risultati ottenuti da studi precedenti possono essere complicati dalle differenze tra i metodi utilizzati

Conclusioni

• I risultati confermano l'importanza delle fluttuazioni motorie e delle discinesie problematiche come i più significativi indicatori clinici per definire la malattia di Parkinson avanzata e l’ammissibilità ai trattamenti con dispositivo

• Specificamente 2 ore del giorno con sintomi off sono state considerate un importante indicatore clinico per i pazienti sospettati di avere malattia di Parkinson avanzata e ammissibilità ai trattamenti con dispositivo

• I sintomi non-motori come livelli lievi di demenza, allucinazioni problematiche non-transitorie, livello moderato di psicosi, livelli moderati di disturbi del sonno notturno e danni funzionali come cadute ripetute nonostante il trattamento ottimale sono state considerate come i più importanti indicatori clinicamente rilevanti di malattia di Parkinson avanzata

• Comprendere i criteri clinici per definire la malattia di Parkinson avanzata e l’ammissibilità ai trattamenti con dispositivo potrebbe apportare benefici alla clinica, agli studi di trattamento e agli studi di prevalenza epidemiologica

• Inoltre, identificare i pazienti con malattia di Parkinson avanzata può aiutare nel periodico rinvio a specialisti dei disordini del movimento e rendere possibili discussioni precoci con il paziente per quanto riguarda le opzioni di trattamento per la malattia di Parkinson avanzata ( Xagena2015 )

Angelo Antonini, Per Odin, Leah Kleinman, Anne Skalicky, Thomas Marshall, Kavita Sail, Koray Onuk - 19th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders, June 14–18, 2015, San Diego, California, United States

Neuro2015